Chestionar

Chestionar preconsult

In vederea prezentarii la consult, avem rugamintea de a citi si completa cu atentie urmatorul chestionar:

 

Istoric personal


 

Tratament medicamentos *



Fumătoare *



Alergii*


 

Tratament roacutane *



Ecografie mamară *



Cazuri de cancer la sân sau ovarian în familie*


 

Dietă *







Menstruație *



Modificări ale sânilor la menstră (dureri, umflături)*


 

Sport *



Sarcini *



Data ultimei alăptări

 

Probleme cardiace, renale, pulmonare, hepatice, coagulare, anemie, tiroidă sau alte afecțiuni):

Operații în antecedent( tipul intervenției și data acesteia)- Doar interventii cu anestezie totala:

Vă rugăm atașați 2 imagini profil și față, din picioare, cu mâinile pe lângă corp.
Este necesar ca pozele să fie făcute de o altă persoană, pe un fundal deschis la culoare cu aparatul poziționat la același nivel cu sânii, asa cum reiese din exemplul alăturat: »

exemplu foto